BERITA ACARA
KEMATIAN TERNAK
Nomor : 419/Kpts/OT.200/7/2015
Pada hari ini rabu legi,tanggal delapan
belas,bulan nopember,tahun dua ribu lima belas, yang bertanda tangan di bawah
ini menerangkan ternak sapi pemerintah yang di terima oleh :
1. Nama : Muhammad Ali
2. Alamat : Desa Dolokgede Rt 04 Rw 01
Kec. Tambakrejo
3. Dengan sidik
ternak sebagai berikut :
a.
Jenis ternak : sapi
b.
Kelamin : Betina
c.
Ras / Rumpun : sapi PO ( Ongole )
d.
Umur saat kejadian : 1 th
e.
Nomor ertec/identitas : 453
Bahwa ternak tersebut di atas telah mati
karena keracunan rumput rayung pada tanggal 18 bulan 11 tahun 2015.
Demikian Berita Acara ini di buat dengan
sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga)untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Dolokgede,18
Nopember 2015
Mengetahui
Petugas Teknis Peternakan Kepala Desa Dolokgede Ketua Kelompok tani Ternak
ACHAD MOECHID NUNUK SRI RAHAYU MUHAMMAD ALI
NIP.
19590826 1985 101001
Saksi – saksi :
KANJIN :
TASAM :
NGARI :
KASIRIN :
SUPARJI :
